Roepnaam:
Voorletter(s):
Achternaam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geslacht: —Kies een optie—ManVrouw
Nationaliteit:
Soort identiteitsdocument: —Kies een optie—PaspoortIdentiteitsbewijsNiet van toepassing
Documentnummer:
Ben je lid geweest van een andere vereniging? —Kies een optie—NeeJa
Zo ja, welke?
KNVB nummer:
Laatst gespeelde seizoen:
Straatnaam
Huisnummer met eventuele toevoegingen
Postcode
Woonplaats
Mobiel nummer
Telefoonnummer
E-mailadres
EHBO-diploma —Kies een optie—NeeJa
Met het versturen van dit formulier verleen je, tot wederopzegging, machtiging aan de penningmeester van voetbalvereniging v.v. Surhuisterveen om van onderstaande IBAN elk halfjaar (augustus en januari) de bedragen af te schrijven welke zijn verschuldigd wegens contributie (ook de veroorzaakte boetes van de KNVB) ten behoeve van het lidmaatschap.
IBAN-nummer:
Ten name van:
Ik geef toestemming voor het maken en publiceren van foto's, lees hiervoor eerst onze privacypolicy .
JaNee
Overige (medische) aandachtspunten, zoals dieet, medicijnen, gedragsstoornissen, ziekten etc:
Ik accepteer de algemene voorwaardenIk ga akkoord
