Aanmeldformulier Senioren

    Persoonsgegevens:

    Roepnaam:

    Voorletter(s):

    Achternaam:

    Geboortedatum:

    Geboorteplaats:

    Geslacht:

    Nationaliteit:

    Soort identiteitsdocument:

    Documentnummer:

    Overschrijving

    Ben je lid geweest van een andere vereniging?

    Zo ja, welke?

    KNVB nummer:

    Laatst gespeelde seizoen:

    Adresgegevens

    Straatnaam

    Huisnummer met eventuele toevoegingen

    Postcode

    Woonplaats

    Mobiel nummer

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    EHBO-diploma

    Contributie

    Met het versturen van dit formulier verleen je, tot wederopzegging, machtiging aan de penningmeester van voetbalvereniging v.v. Surhuisterveen om van onderstaande IBAN elk halfjaar (augustus en januari) de bedragen af te schrijven welke zijn verschuldigd wegens contributie (ook de veroorzaakte boetes van de KNVB) ten behoeve van het lidmaatschap.

    IBAN-nummer:

    Ten name van:

    Overige

    Ik geef toestemming voor het maken en publiceren van foto's, lees hiervoor eerst onze privacypolicy.
    JaNee

    Overige (medische) aandachtspunten, zoals dieet, medicijnen, gedragsstoornissen, ziekten etc:



    Ik accepteer de algemene voorwaardenIk ga akkoord